May 28, 2026

Patricia Homem de Mello: Executiva Médica | MBA Business Innovation & Data Science. Estratégia, Inovação e Saúde Corporativa. Fundadora da STETOSCORP. Transformo médicos em executivos da saúde.

A forma como o médico é pago não é um detalhe administrativo — é uma arquitetura de incentivos que estrutura suas decisões clínicas, muitas vezes sem que ele tenha consciência disso. Compreender essa mecânica não é uma questão de transparência financeira. É uma questão de autonomia profissional.

Ao longo dos anos em que atuei em posições executivas no setor de saúde suplementar, uma das perguntas que mais me perseguiu foi esta: por que médicos competentes, bem-intencionados e tecnicamente sólidos tomam decisões que, agregadas, produzem resultados que nenhum deles escolheria individualmente? A resposta raramente estava na ética de cada profissional. Estava na estrutura em que eles operavam — e, mais especificamente, na forma como eram remunerados por cada decisão que tomavam.

Não estou falando de má-fé. Estou falando de algo mais sutil e, por isso, mais difícil de enfrentar: o fato de que os modelos de remuneração em saúde funcionam como sistemas de incentivos que orientam comportamentos de maneira silenciosa, consistente e praticamente invisível para quem está dentro deles. O médico que solicita mais exames dentro de um modelo Fee-for-Service não está necessariamente sendo ganancioso. Está, muitas vezes, sendo racional dentro das regras do jogo que o sistema construiu para ele — um jogo cujas regras ele raramente parou para examinar.

“O que o sistema recompensa” — e o que isso produz na prática

O modelo Fee-for-Service, predominante no Brasil tanto na saúde suplementar quanto no setor público via tabela SUS, remunera o médico por ato. Cada consulta, cada procedimento, cada solicitação de exame gera um evento de pagamento. A lógica é intuitiva: você faz, você recebe. O problema é que essa lógica, multiplicada por milhões de atendimentos por dia, produz uma pressão sistêmica em direção ao volume — não necessariamente em direção ao valor.

A prática já conhece esse fenômeno antes de qualquer dado confirmar. Quem opera dentro de um sistema de saúde de alta complexidade reconhece o padrão: o volume de procedimentos cresce, os custos assistenciais acompanham, e os desfechos clínicos da população assistida não evoluem na mesma proporção. Mais intervenção não equivale automaticamente a mais saúde. Essa dissociação — entre o que o sistema produz e o que o sistema entrega — é a contradição fundamental do Fee-for-Service operando sem contrapeso. E ela não se resolve com mais tecnologia ou mais capacidade instalada. Ela se resolve quando os incentivos que governam as decisões clínicas passam a estar alinhados com os resultados que o sistema precisa produzir.

O que torna esse cenário especialmente complexo é que o problema não está na corrupção do sistema — está na sua coerência interna. O Fee-for-Service funciona exatamente como foi desenhado para funcionar. O que mudou foi o contexto em que ele opera: uma população que envelhece, um perfil de adoecimento que cronificou e uma tecnologia médica que multiplicou as possibilidades de intervenção. O modelo foi construído para um sistema de saúde diferente. Segue sendo usado no sistema de saúde que temos.

“A invisibilidade do incentivo” — por que o médico não vê o que o move

Existe uma diferença fundamental entre ser corrompido por um sistema e ser formado por ele. A corrupção pressupõe uma escolha consciente de desviar de um padrão que se conhece. A formação opera antes disso — ela define o que parece normal, razoável, tecnicamente justificável. O médico que foi treinado em residência num ambiente onde mais exames equivale a mais segurança diagnóstica não está subvertendo um valor; está aplicando o que aprendeu.

“O médico não foi corrompido pelo modelo de remuneração. Foi formado por ele. E essa distinção muda tudo — sobre o que é possível cobrar do profissional e o que ele pode, de fato, cobrar de si mesmo.”

A evidência acumulada ao longo de mais de uma década de experimentos com modelos alternativos de remuneração nos Estados Unidos aponta numa direção consistente: quando o sistema de pagamento muda, o comportamento clínico muda junto. Revisões de estudos com modelos que substituem o pagamento por ato por metas de desfecho e orçamento global — identificam reduções sistemáticas em internações, visitas a pronto-socorro e utilização de procedimentos, sem deterioração dos indicadores de qualidade assistencial. O médico não recebeu um memorando. Não tomou uma decisão consciente de praticar medicina diferente. O modelo mudou, e o parâmetro do que era “necessário” se ajustou junto — silenciosamente, como sempre fez.

Isso não é fraqueza de caráter. É como sistemas de incentivos funcionam sobre qualquer ser humano racional. O problema é que a formação médica não inclui, em nenhum momento do currículo, uma discussão honesta sobre como esses mecanismos operam — e como eles afetam as decisões de quem está dentro deles.

“Modelos alternativos” — e por que a transição é mais difícil do que parece

O setor de saúde global vive, há pelo menos duas décadas, um debate intenso sobre como migrar do pagamento por ato para modelos que remunerem valor — desfechos clínicos, satisfação do paciente, eficiência assistencial. O Value-Based Health Care, sistematizado por Michael Porter e Elizabeth Teisberg em 2006, tornou-se referência conceitual. O Pay-for-Performance ganhou adeptos em operadoras e sistemas de saúde em vários países. No Brasil, algumas operadoras de maior porte já ensaiam modelos híbridos com metas de desfecho.

O progresso, porém, é lento — e não por falta de evidência de que os modelos alternativos funcionam. A resistência é estrutural e tem múltiplas camadas. Do lado das operadoras, a transição para modelos baseados em valor exige capacidade de mensuração de desfechos que a maioria ainda não tem. Do lado dos prestadores, ela exige aceitar uma lógica de remuneração que penaliza volume — o que representa uma ameaça real à receita de quem construiu sua prática dentro do modelo vigente. E do lado do médico individualmente, ela exige reconhecer que parte do que ele faz hoje é mais produto de incentivos do que de evidência clínica — um reconhecimento que nenhuma formação o preparou para fazer.

Não se muda um modelo de remuneração por decreto ou por convicção isolada. Muda-se quando os atores que o operam entendem, com precisão, como ele funciona — e quando essa compreensão se traduz em pressão organizada por algo diferente.

“O que o médico ainda não sabe sobre si mesmo” — e o que isso custa ao sistema

“Um médico que não entende como é remunerado não entende plenamente o que motiva suas decisões clínicas. E um médico que não entende suas motivações não está em posição de questioná-las — nem de liderar a transformação do sistema em que opera.”

A grande ausência nas discussões sobre modelos de remuneração em saúde é a voz do médico como agente consciente — não como vítima dos modelos que o cercam, nem como culpado pelos seus efeitos, mas como profissional que compreende a mecânica do jogo e se posiciona estrategicamente dentro dele. Essa voz existe, mas é rara. E é rara porque a formação médica não cultiva esse tipo de consciência.

Entender modelos de remuneração não é uma competência para gestores ou para quem decidiu migrar para o corporativo. É uma competência clínica fundamental — porque afeta diretamente a qualidade e a integridade das decisões que o médico toma todos os dias. O profissional que sabe como é remunerado está em posição de identificar quando seus incentivos e os interesses do paciente estão alinhados — e quando não estão. Essa identificação é o primeiro passo para qualquer autonomia real.

O setor de saúde brasileiro vai precisar, nos próximos anos, de médicos capazes de sentar à mesa de discussão sobre modelos assistenciais e de pagamento com a mesma fluência com que discutem protocolos clínicos. Não como representantes de categoria, mas como profissionais que entendem que a forma como o sistema paga pelo cuidado determina, em grande medida, que tipo de cuidado o sistema entrega. Enquanto essa fluência for exceção, a transformação do modelo continuará sendo uma conversa que acontece sem os médicos — sobre um problema que eles ajudam a criar e que têm capacidade singular de ajudar a resolver.